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    一項(xiàng)臨床調(diào)查通過收集6家不同地區(qū)醫(yī)院的1 207份腸外營(yíng)養(yǎng)的處方，比較預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)與復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)素供給量、總液體量、非蛋白質(zhì)熱卡、總氮量、熱氮比等指標(biāo)的差異。復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)均能基本滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要。復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)在熱氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（0.56~1.26）∶1］與推薦的熱氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距較大，而預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)中的熱氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更為理想［72］。

    2.復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥比較：預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者血液感染率低于復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者。

    兩項(xiàng)關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的血液感染的回顧性分析，納入113 342例接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者。試驗(yàn)組為接受預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，共7 925例；對(duì)照組為接受復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，共105 417例。通過使用多元logistic回歸對(duì)基線差異、危險(xiǎn)因素和潛在混雜因素進(jìn)行調(diào)整，并采用傾向評(píng)分匹配作為敏感性分析。預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)的血液感染率低于復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)的血液感染率（19.6%比25.9%，P<0.001；11.3%比16.1%，P<0.000 1）［72， 73］。

    一項(xiàng)關(guān)于復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)治療引發(fā)胃腸道癥狀的回顧性分析，共49例患者。對(duì)照組為接受復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，共29例；試驗(yàn)組為接受預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，共20例。試驗(yàn)組均出現(xiàn)惡心癥狀，對(duì)照組有6例出現(xiàn)惡心癥狀。對(duì)照組有更好的胃腸道耐受性。

    推薦建議28：復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者均可以滿足其基本需要。預(yù)混的腸外營(yíng)養(yǎng)其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對(duì)于需要補(bǔ)充更多的電解質(zhì)或者對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求更高的患者，可選擇復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行個(gè)性化的腸外營(yíng)養(yǎng)。

    （三）腸外營(yíng)養(yǎng)治療的終止時(shí)機(jī)

    腸外營(yíng)養(yǎng)治療的目的是使患者在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體質(zhì)量增加和創(chuàng)傷愈合。對(duì)于相應(yīng)患者，如果過早停止腸外營(yíng)養(yǎng)，患者會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)；但是持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染和腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病的風(fēng)險(xiǎn)就越大［74］。因此，對(duì)于使用腸外營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)時(shí)刻努力將患者轉(zhuǎn)為腸內(nèi)治療。為了避免過度喂養(yǎng)，在增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少腸外途徑的能量，一旦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)超過目標(biāo)能源需求的60%，并仍可逐漸增加時(shí)，可選擇終止腸外營(yíng)養(yǎng)。

    推薦建議29：建議對(duì)沒有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)努力轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的加量，相應(yīng)地應(yīng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)的能量，直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到能量目標(biāo)的60%時(shí)，可選擇終止腸外營(yíng)養(yǎng)。

    【五、神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療添加劑的使用】

    （一）微量營(yíng)養(yǎng)素及抗氧化劑

    提供包含各種微量元素和維生素的微量營(yíng)養(yǎng)素是營(yíng)養(yǎng)治療的一個(gè)組成部分。腸外和腸內(nèi)制劑的不同之處在于，出于穩(wěn)定性原因，一般腸外制劑不含微量營(yíng)養(yǎng)素，因此腸外制劑需要單獨(dú)添加。有研究表明，微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏與重癥患者的不良預(yù)后有關(guān)［75］。但在補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素后能否改善預(yù)后存在爭(zhēng)議，這可能與患者的差異性存在相關(guān)性。

    氧化應(yīng)激反應(yīng)定義為氮氧自由基反應(yīng)的增加與內(nèi)源性抗氧化機(jī)制之間的不平衡。常見于敗血癥性休克、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷的患者。

    抗氧化的微量營(yíng)養(yǎng)素，主要有銅、硒、鋅和維生素E和C。在嚴(yán)重的炎癥情況下，它們的循環(huán)水平會(huì)下降到正常參考值以下。注意這些微量營(yíng)養(yǎng)素作為抗氧化劑使用時(shí)往往需要較高的劑量，這里不應(yīng)與每日補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)劑量相混淆。如果未證明嚴(yán)重缺乏，則不建議在臨床環(huán)境中使用超過DRI 10倍的劑量。

    1.硒：硒的抗氧化作用機(jī)制為激活谷胱甘肽過氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平與嚴(yán)重炎癥、器官衰竭和不良預(yù)后有關(guān)。在納入9項(xiàng)試驗(yàn)共計(jì)792例膿毒癥患者的薈萃分析中，研究了高劑量硒治療（1 000~4 000 mg）的安全性［76］，并觀察到在膿毒癥中有助于降低病死率。但在REDOXS試驗(yàn)中，補(bǔ)硒沒有顯現(xiàn)出此效果［77］。Manzanares等［78］的薈萃分析以及德國(guó)的隊(duì)列研究［79］中未發(fā)現(xiàn)有任何臨床療效改善。而且，由于硒通過腎臟排泄，在腎衰竭情況下，應(yīng)避免用量超過DRI。

    2.維生素C：危重患者的維生素C血濃度較低。低血漿濃度與炎癥、器官衰竭嚴(yán)重程度和病死率有關(guān)。臨床前研究表明，大劑量維生素C可以通過抑制煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的激活來預(yù)防或恢復(fù)微循環(huán)血流損傷，還可以防止凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和血小板表面選擇素的表達(dá)，從而防止微血栓的形成［80］。此外，它還能恢復(fù)血管對(duì)血管收縮劑的反應(yīng)性，通過維持環(huán)鳥苷酸磷酸酶、阻斷磷酸化和防止細(xì)胞凋亡來保護(hù)內(nèi)皮屏障。最后，大劑量維生素C可以增強(qiáng)抗菌防御。24例隨機(jī)接受維生素C（50~200 mg·kg-1·d-1）或安慰劑的患者中，在輸注維生素C的患者中未觀察到不良安全事件。相比安慰劑組，維生素C組患者的SOFA評(píng)分迅速降低，同時(shí)炎癥生物標(biāo)志物（CRP和降鈣素原）顯著降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大劑量維生素C、硫胺素和氫化可的松可降低病死率，并可預(yù)防嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)多器官衰竭的發(fā)生。事實(shí)上，在膿毒癥的酸中毒條件下，維生素C促進(jìn)毛細(xì)血管中微血栓的溶解，從而有助于改善微循環(huán)。

    推薦建議30：提供微量營(yíng)養(yǎng)素是營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分。神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)每天單獨(dú)添加微量營(yíng)養(yǎng)素（即微量元素和維生素）。
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