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（九）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間胃腸道功能評(píng)估
在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，可以使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表［70］（表4）評(píng)估患者的喂養(yǎng)耐受情況。
圖片
胃腸功能評(píng)估：（1）胃腸功能正常：0分；（2）胃腸功能輕度損害：1~2分；（3）胃腸功能中度損害：3~4分；（4）胃腸功能重度損害：5分及以上。
在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時(shí)，需要每6~8小時(shí)評(píng)估1次患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注調(diào)整：（1）評(píng)分增加為≤1分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加速度；（2）評(píng)分增加2~3分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或減慢速度，對(duì)癥治療；（3）評(píng)分增加≥4分或總分≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理
推薦建議26：推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表作為評(píng)估患者胃腸耐受性的工具。
【四、神經(jīng)外科重癥患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療】
（一）腸外營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)
神經(jīng)科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受諸多因素影響，有時(shí)難以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，若患者處于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)下，補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)是沒(méi)有爭(zhēng)議的。然而，補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)卻存在爭(zhēng)議。
有人建議，在ICU入院3 d后，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的能量水平不能達(dá)到60%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，以達(dá)到最大100%的能量需求（間接測(cè)熱法）。但是EPaNIC研究［71］觀察到，早期腸外營(yíng)養(yǎng)與延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，增加感染率和腎臟替代治療需要有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能與根據(jù)預(yù)測(cè)公式而非間接測(cè)熱法制定能量目標(biāo)，從而給予過(guò)量的能量有關(guān)。揭示了危重癥患者在急性期給予完全的，可能高估的能量目標(biāo)的潛在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用間接測(cè)熱法制定目標(biāo)是否會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，同時(shí)，以達(dá)到完全熱量需求為目標(biāo)的補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)最佳時(shí)間點(diǎn)也不確定。
ASPEN/SCCM建議，如果僅通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足>60%的能量和蛋白質(zhì)需求，則應(yīng)在7~10 d后考慮使用補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。此建議基于一項(xiàng)評(píng)估，即在ICU入院后第7~10天之前在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)不會(huì)改善臨床結(jié)果，甚至可能產(chǎn)生有害后果。但是，目前沒(méi)有任何數(shù)據(jù)支持在第8天之后開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，或者比較第4~7天與第8~10天之間開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)的效果差異。
推薦建議27：在最大化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略下仍不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)（間接測(cè)熱法為80% EE，預(yù)測(cè)公式法為60%）的神經(jīng)外科重癥患者，7~10 d后可考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。不建議提前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療。
（二）腸外營(yíng)養(yǎng)治療制劑的選擇
腸外營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)，其營(yíng)養(yǎng)液的配置一直廣受關(guān)注。預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)與復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)是腸外營(yíng)養(yǎng)的兩種主要類型，關(guān)于兩者的優(yōu)劣受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)最大程度地減少?gòu)?fù)合錯(cuò)誤，提高安全性；復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)可以針對(duì)患者實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。
1.復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)配方比較：復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)均能基本滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要。復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)在熱氮比、糖脂比與推薦值差距較大，而預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)中的熱氮比、糖脂比更為理想。
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