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    （一）腸內營養治療的啟動時機

    aspen/sccm（2016）和《中國危重癥患者營養支持治療專家共識》均建議24~48 h內啟動腸內營養，且腸內營養優于腸外營養［16，41］。歐洲腸外和腸內營養學會建議顱腦外傷患者48 h內啟動腸內營養［42］。歐洲危重病協會［43］建議，雖然目前的多項rct研究尚不能得出是否早期腸內營養必然利大于弊的結論，但基于專家意見，對顱腦創傷、缺血性或出血性腦卒中、嵴髓損傷患者，均應早期啟動腸內營養。

    延遲腸內營養治療的情況：對未控制的休克、低氧血癥、嚴重酸中毒、活動性消化道出血、胃豬留>500 ml/6 h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間室綜合征等情況應暫緩啟動腸內營養。嚴重腦損傷進行治療性亞低溫的患者，由于代謝水平嚴重下降，而且胃腸道功能明顯受到降溫的抑制，建議給予低劑量早期腸內營養，復溫后逐漸加量。

    推薦建議10：對神經外科重癥患者，在血流動力學穩定情況下，應早期（入監護室24~48 h以內）啟動腸內營養治療。

    （二）腸內營養治療的配方選擇

    1、整蛋白配方對比短肽型配方：基于國際多中心橫斷面研究結果表明，神經外科重癥患者常處于低喂養狀態，每日攝入的熱卡和蛋白質均低于處方量，究其原因有腸內營養不耐受、胃腸道蠕動受損等，最常見的臨床表現為腹瀉和胃癱，這都會影響營養物的吸收，導致能量和熱卡攝入不足。現有aspen營養指南推薦標準的整蛋白配方作為腸內營養的首選劑型［30］。短肽型營養液含有短肽和中鏈脂肪酸，能改善胃腸道耐受性，尤其是存在胃腸功能損傷的患者，選擇短肽配方更容易消化、吸收，降低腹瀉發生率。但針對重癥顱腦創傷患者腸內營養治療的單中心rct結果也顯示，與整蛋白配方相比較，短肽型配方滲透壓更高，也會發生胃腸道不耐受的情況，而且兩組間熱卡和蛋白質的日均攝入量無顯著性差異［44］。

    2.糖尿病配方對比標準配方：有調查發現，無論是否有糖尿病病史，神經外科重癥患者出現高血糖的比例可高達60%。而高血糖是嚴重icu并發癥的獨立風險因素，如電解質紊亂、感染、住院時間延長和病死率增高等。糖尿病劑型營養配方通常為低糖、高單不飽和脂肪酸，且將標準配方中麥芽糖改為消化較慢的淀粉。研究表明，與標準腸內營養配方相比，糖尿病配方配合胰島素治療能有效控制重癥缺血性卒中患者的血糖水平［45］。

    3.免疫調節配方對比標準配方：2016年aspen指南中，基于一項小樣本研究（40例患者），與標準腸內營養配方相比較，免疫調節型配方（主要含有精氨酸、谷氨酰胺、w-3脂肪酸等）能降低顱腦創傷患者感染的發生率［30］。rai等［46］開展的前瞻性rct中重癥tbi患者隨機分組接受免疫配方和標準配方的腸內營養，結果發現，接受免疫配方組的患者其炎癥指標（il-6）顯著降低，同時，抗氧化指標（谷胱甘肽）顯著升高；另外，免疫配方組的患者總蛋白水平也顯著升高。一項針對多種神經外科重癥疾病的單中心rct，chao等［47］發現與標準腸內營養配方相比，免疫增強型腸內營養配方組患者外周血中cd4+t淋巴細胞計數和cd4+/cd8+比例顯著升高，血清干擾素-γ顯著增高，而tnf-α、il-6、il-8和il-10等炎癥因子水平顯著降低；由此可見，免疫增強型腸內營養配方能顯著改善神經外科重癥患者的免疫狀態。而在另一項回顧性研究中，painter等［48］發現，與標準腸內營養配方相比，免疫增強型配方能降低血流感染的發生率，但在肺部感染和尿路感染方面無顯著差異。

    4.添加膳食纖維的混合配方：神經外科重癥患者通常胃腸功能耐受性較差，當患者有持續腹瀉時，可以將腸內營養換為含膳食纖維的混合配方。在選擇膳食纖維添加劑時，可溶性較差的纖維會導致喂養管堵塞?？扇苄暂^高的纖維在溶解時不呈膠狀，如部分水解瓜爾豆膠、小麥湖精、菊粉或低聚果糖，喂養管堵塞概率大大下降?？扇苄陨攀忱w維的補充可減少臨床腹瀉的發生率［49， 50， 51］?？扇苄陨攀忱w維利用腸道益生菌酵解產生短鏈脂肪酸，促進腸道有益菌生長，調節腸道微生態。

    推薦建議11：神經外科重癥患者腸內營養治療可選擇整蛋白營養劑型，對于胃腸功能損傷的患者，可選擇短肽劑型。

    推薦建議12：對于糖尿病或者高血糖患者，選用糖尿病劑型腸內營養配方有助于改善急性期血糖控制。

    推薦建議13：對于感染風險較高的患者，可選擇使用免疫調節型腸內營養配方。

    推薦建議14：對于持續腹瀉的神經外科重癥患者，可考慮使用含膳食纖維的混合配方。
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