第(3/3)頁 （三）腸內營養治療的喂養途徑 經鼻胃管喂養能促進胃腸道的正常生理性刺激，技術上簡單易行，而經幽門后喂養在置管上需要一定經驗，可能會延誤腸內營養開始的時機。另外，一項共納入353家icu的1 691例神經外科重癥患者（包含腦出血、蛛網膜下腔出血、顱腦創傷、顱內感染、卒中、癲癇和神經腫瘤等）的國際多中心觀察研究，評估經胃喂養和經小腸喂養對營養及臨床終點的影響。結果發現，盡管經胃喂養組患者因胃腸道并發癥而中斷腸內營養的可能性更高，但卻能更好地接受足熱量喂養；另外，兩組患者在機械通氣時間、存活出院的比例等其他重要臨床終點之間比較差異并無統計學意義［52］。因此，推薦經鼻胃管喂養作為腸內營養的首選途徑。 經幽門后喂養能減少高誤吸風險人群的肺炎發生率。而神經外科重癥患者意識障礙比例高，氣道保護弱，機械通氣比例高，是誤吸的高風險人群。一項針對重型tbi患者腸內營養途徑的rct研究中，患者被隨機分為經胃管喂養和經幽門后喂養組，研究結果發現，與經胃管喂養相比，經幽門后喂養能顯著降低肺炎的發生率［53］。一項薈萃分析比較了重型tbi患者經幽門后喂養和經胃喂養對肺炎發生率及其他重要預后終點的影響，共納入5項rct研究325例患者，發現與經胃喂養相比，經幽門后喂養能顯著降低吸入性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生率［54］。因此，對于經鼻胃管喂養不耐受，有高誤吸風險的患者，可行幽門后喂養。 推薦建議15：經鼻胃管喂養為腸內營養的首選途徑。對于經鼻胃管喂養不耐受、有高誤吸風險的患者，有條件的中心可行幽門后喂養。 （四）腸內營養治療的喂養方式 持續喂養雖然與腸道生理模式不同，但是，持續喂養引起胃腸道和呼吸道的并發癥較少，能夠更早地達到營養支持目標。相比于持續喂養，間斷喂養雖然更符合生理特點，可促進蛋白質合成，但同時也會增加高胃內殘留量（gastric residual volume，grv）、腹瀉和誤吸發生的風險。 2021年一項最新的納入14項試驗共1 025例危重患者的薈萃分析結果提示，與持續喂養相比，間斷喂養導致喂養不耐受、高grv的風險增加，持續時間>1周時發生誤吸的風險增加［55］。多項臨床研究結果表明，持續喂養能夠提供更多的腸內營養，且發生胃腸道不耐受和喂養中斷的概率更?。?6， 57， 58］。 推薦建議16：神經外科重癥患者推薦使用持續泵入的方式進行腸內營養。