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（二）營養(yǎng)治療的蛋白目標(biāo)
神經(jīng)損傷后的高分解代謝狀態(tài)與顯著的蛋白水解和肌肉丟失相關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體對蛋白質(zhì)的需求增加，因此一般認(rèn)為神經(jīng)外科重癥患者較其他重癥患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白質(zhì)目標(biāo)應(yīng)該是多少，也不清楚達(dá)到蛋白質(zhì)能量目標(biāo)的最佳時(shí)機(jī)。根據(jù)既往的推薦意見，患者可按照1.2~2.0 g· kg-1·d-1補(bǔ)充蛋白質(zhì)［30］，其中超過 50%應(yīng)來源于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并可通過氮平衡公式：氮平衡（g/24 h）=攝入蛋白質(zhì)（g/24 h）/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24 h）+4］進(jìn)行評估且需持續(xù)監(jiān)測。高蛋白質(zhì)供給與氮平衡改善相關(guān)。
高蛋白供給是否改善重癥患者的結(jié)局仍有爭議。近期的薈萃分析表明高蛋白供給可能與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的病死率改善相關(guān)［31］。多項(xiàng)觀察性研究支持高蛋白質(zhì)供給可改善機(jī)體蛋白質(zhì)平衡、減少機(jī)械通氣時(shí)間和更高的生存率［27，32?34］，當(dāng)?shù)鞍坠?yīng)>1.3 g· kg-1·d-1時(shí)患者生存期可顯著改善［22］。
但也有多項(xiàng)研究的結(jié)果表明，高蛋白質(zhì)供給對臨床結(jié)局并不產(chǎn)生顯著影響。2021年發(fā)表的一項(xiàng)臨床rct結(jié)果提示，接受更高蛋白質(zhì)供給量［（1.5±0.5）比（1.0±0.5）g· kg-1·d-1］的患者在臨床結(jié)局或股四頭肌肌層厚度方面沒有表現(xiàn)出差異［35］。最近一項(xiàng)包括 120例患者在內(nèi)的多中心 rct研究了高蛋白與低蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方（100 g/l比 63 g/l），與低蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)配方相比，高蛋白配方的蛋白質(zhì)供給量較高（1.52 g· kg-1·d-1比 0.99 g· kg-1·d-1，體質(zhì)量按ibw計(jì)算），但兩組間的臨床結(jié)局（90 d死亡率）并無差異［36］。目前仍有一些大型臨床試驗(yàn)如 efort（nct03160547）等正在進(jìn)行中，目的是評估高蛋白供給量和低蛋白供給量對危重癥患者的影響，希望最新的試驗(yàn)結(jié)果能給予臨床醫(yī)師更多指導(dǎo)信息。對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者的蛋白治療目標(biāo)值，要根據(jù)具體病情具體分析，必要時(shí)多學(xué)科討論決定。
推薦建議8：現(xiàn)有證據(jù)不能給出最佳蛋白質(zhì)目標(biāo)的推薦以及達(dá)標(biāo)最佳時(shí)機(jī)的推薦，神經(jīng)外科重癥患者可在急性期將蛋白質(zhì)目標(biāo)設(shè)定為1.2~2.0 g· kg-1·d-1。
（三）營養(yǎng)治療的碳水化合物及脂肪目標(biāo)
1、碳水化合物及葡萄糖：進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，碳水化合物是產(chǎn)生能量的首選底物，通常認(rèn)為碳水化合物是無害的，但高碳水化合物可能是導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的主要原因，腸內(nèi)營養(yǎng)配方中其他多糖成分也可能導(dǎo)致易感患者的不耐受，在神經(jīng)外科患者中，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率高，因此建議碳水化合物的供能比不超過60%［37］，且碳水化合物多選擇低血糖指數(shù)的來源。
進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)，過量的基于葡萄糖的能量供應(yīng)與高血糖、co2生成增加、脂肪生成增加、胰島素需求增加相關(guān)，且在減少蛋白質(zhì)消耗方面沒有優(yōu)勢。與富含葡萄糖的腸外營養(yǎng)相關(guān)的高血糖癥往往需要更高劑量的胰島素。因此建議靜脈葡萄糖給藥劑量不應(yīng)超過5 mg·kg-1·min-1［38?39］。
2、脂肪及靜脈脂質(zhì)：脂質(zhì)氧化提供了肝臟、心臟和骨骼肌所需能量的一半以上，雖然有研究從提高氮平衡的角度評價(jià)了最佳糖/脂比，但是由于神經(jīng)外科重癥患者脂質(zhì)代謝的改變，目前對于每日所需的最佳脂質(zhì)總量尚不明確。除總量外，在腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)需仔細(xì)評估腸內(nèi)營養(yǎng)配方（eritionformula，ef）中的構(gòu)成成分，包含的脂肪組成應(yīng)該限制但不完全排除w?6脂肪酸，應(yīng)提供單不飽和脂肪酸，w?3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸（fatty acid，fa）的推薦劑量按照膳食參考攝入量。
同時(shí)，重癥患者的脂肪吸收受損，脂質(zhì)超負(fù)荷可能引起免疫抑制，并損害肺和肝功能。對于靜脈用脂質(zhì)，供給上限建議為1 g·kg-1·d-1，耐受劑量最高為1.5 g·kg-1·d-1?？筛鶕?jù)血甘油三酯水平和肝功能情況來調(diào)整脂質(zhì)比例［40］。
推薦建議 9：神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，建議碳水化合物供能比不超過60%，最佳脂肪攝入量尚不明確，建議根據(jù)血甘油三酯水平和肝功能情況調(diào)整。腸外營養(yǎng)時(shí)，建議葡萄糖的用量不應(yīng)超過 5 mg·kg-1·min-1。靜脈脂質(zhì)（包括非營養(yǎng)性脂質(zhì)來源）不應(yīng)超過1.5 g·kg-1·d-1，應(yīng)避免脂質(zhì)超負(fù)荷。
【三、神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療】
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