592.關聯性-《最終診斷》
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【589已改,腦子有點亂】
【兒科院感,其實還挺多見的,不過死人就不一樣了】
5月26日,一份國家衛健委辦公廳發布的《關于內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院發生新生兒感染暴發事件的通報》(以下簡稱《通報》)在網上流傳,據《通報》內容,4月初,內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院暴發院感事件,導致9名新生兒感染,其中3人死亡。
根據《通報》,此次事件是由于腸黏附性致瀉大腸埃希氏菌(eaec)在新生兒科icu病房水平傳播導致的醫療機構內感染暴發事件。
2021年4月5日至12日,鄂爾多斯市中心醫院東勝部新生兒科在院11名新生兒先后有9例陸續出現發熱、感染性休克等癥狀,其中3例經救治無效死亡。感染病例均為新生兒,局限在兒科icu病房,存在時間和空間上的聚集性,并且從環境物體表面樣本和患兒肛拭紙、血液標本中均檢驗出大腸埃希氏菌。
經調查發現,鄂爾多斯市中心醫院在此次事件中暴露出以下問題:對感染防控工作重視程度不夠,發生感染病例聚集后,缺乏敏感性和警惕性,未及時采取有效措施,從而導致3例新生兒死亡的嚴重事件。
此外還包括感染防控要求落實不到位、感染暴發報告制度執行不力。醫院未嚴格按照規定及時報告當地衛生健康行政部門,沒有及時采取積極有效的隔離防控措施,給后續醫療救治和處置工作帶來不利影響。
按照《醫院感染管理辦法》等有關規定,當地已經責令鄂爾多斯市中心醫院關閉東勝部新生兒科并限期整改,對負有領導責任的院黨高官、院長給予行政警告處分,對分管副院長給予撤職處分,對新生兒科主任給予撤職處分,對其他責任人給予降級、撤職、開除的處分。
內蒙古自治區衛生健康委已責成鄂爾多斯市衛生健康委作出深刻檢查,在自治區通報該事件,開展產科、新生兒科、血液透析等重點領域的感染防控大排查,并將感染防控作為“一票否決”項納入院長考核、聘任和醫院績效考核、評審評價、評優選先等工作。
“醫學界”搜索發現,在上述《通報》發布前一周,4月20日鄂爾多斯市衛健委在鄂爾多斯市中心醫院組織召開全市醫療機構院感防控培訓會議。
會上,鄂爾多斯市衛健委副主任王琳琦通報了醫療衛生機構院感防控工作的共性問題,要求醫療衛生機構拿出壯士斷腕的決心,限期整改到位。提出市衛生健康委將于近期開展全市醫療衛生機構院感防控大排查工作,對工作落實不到位、整改不徹底的旗區和醫療衛生機構,將按照相關法律法規嚴肅追責問責。
此外,4月底以來,全國多地醫療機構及衛生健康行政部門接連召開會議,要求各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構加強感染防控管理。
寧夏回族自治區同心縣人民政府發文稱,5月10日下午,同心縣衛健局組織召開會議,傳達學習了《內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院發生新生兒感染暴發事件的通報》。
溫州醫科大學附屬第一醫院4月30日組織召開醫院感染防控專題會議,傳達了國家衛健委的上述《通報》,表示重在加強對重點科室的管理,切實落實感控措施,杜絕惡性感染事件的發生。
貴州省六盤水市衛健局稱,5月5日,六盤水婦保院院感科聯合科教科,對上述《通報》進行傳達,并為醫院全體醫務人員開展手衛生及醫院感控知識培訓。
湖南省腫瘤醫院重癥醫學科(icu)于5月6日下午召開了加強院感防控工作緊急會議,以內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院發生新生兒感染暴發事件為引線,強調感控工作要高度重視,嚴格落實。
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