2017年外科主治醫師手術指導：甲狀腺手術
甲狀腺(拉丁語:Glandula thyr(e)oidea;英語:Thyroid)是脊椎動物非常重要的腺體，屬于內分泌器官。在哺乳動物它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。下面是yjbys小編為大家帶來的關于甲狀腺手術的知識，歡迎閱讀。
1、甲狀腺之窗------懸韌帶
甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除，首先應切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應向后鈍性分離，可達甲狀腺后方，與外側匯合。然后向下切斷峽部。
2、上動脈
應在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血(甲狀腺手術最大禁忌)。
3、下極血管推薦膜內結扎。
4、排鉗
只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內上方，然后氣管前、下極、上極、外側。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。
5、止血
腺體出血應采用縫扎，盡量多縫合組織，結扎后腺體組織擠壓止血。
6、喉返神經
麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內切除可保喉返神經無憂。一般不推薦顯露喉返神經，如果術中出現聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經全程。
7、甲狀腺癌
多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結轉移，可行患側切除，對側次全切即可。如需頸廓清，應切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-----上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經和膈神經方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應注意血管回縮和左側的胸導管。
讓我們重溫一遍手術過程。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創面，引流，縫合切口。
8、切口越低越好嗎?
我們知道，頸部切口瘢痕小，是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因為頸根部皮紋為適應頸部轉動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。
9、弧形切口的問題
弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法:標記筆畫線設計(為了完美切口，有點丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點。
10、辨認切開頸闊肌
首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌。可在切口兩端尋找頸闊肌，如果不能目視辨認，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。
11、游離皮瓣
作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達甲狀軟骨，下達可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手術，游離皮瓣是難點之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎?正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線;大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎?切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎?游離皮瓣會加重術后皮膚水腫，可能出現皮下積液，增加手術時間，許多時候還要切斷頸前肌群，是否得不償失?多大的'瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪?就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎?
12、分離胸鎖乳突肌
當胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側四分之一或瘤體外側突入胸鎖乳突肌內側緣達四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進入肌纖維內。仔細處理與頸前肌群的交通血管。
13、縫扎頸前血管
理由：電凝、結扎會因術中牽拉及術畢縫合牽拉再次出血。
縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側支循環較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點縫扎。
順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認，但易出現血管內淤血，補救措施為結扎前驅血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認。推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫不打結;后縫上方。先上方打結;后下方。
縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。
14、橫斷頸前肌
橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側方即可。如果瘤體巨大，橫斷應以切斷肩胛舌骨肌為外界。(肩胛舌骨肌自內上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯。)超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側方，可平行頸血管鞘方向向上切開。
15、探查甲狀腺
無論術前超聲或 CT 結果如何，開始切除前，一定仔細探查兩側甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側病變，探查對側不光了解有無 病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結，胸骨及鎖骨上窩內有無病變。
16、確定切除方式
依據(按重要程度順序)：病變性質、病人耐受能力、醫生技術能力、保留腺體大小、神經損害風險、相互有利原則等等。
17、止血
出血風險一直伴隨整個甲狀腺手術全程，而且延續到術后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預防和處理，而且兩次提到最重要的預防出血原則之一：避免視野之外的操作導致視野之外的出血。如果出現了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內的出血。如果填塞紗布影響進一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂;是單頭出還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結扎是有效方法，電凝可能引發更大的出血，結扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一步操作。
18、胸骨后甲狀腺
對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結構、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或將上下兩部分橫斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。
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