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    “今天天氣暖洋洋，我隨王醫生去查房，王醫生問病人怎么樣，病人說好多了，王醫生笑了，病人也笑了…”

    陳棋剛朗讀完，涼亭里的人都笑得上氣不接下氣了，邊紅恩扒在李素娟的身上，一邊笑一邊罵道：

    “素娟，你這是寫小學生作文呀？笑死我了，這哪里病程記錄呀？”

    李素娟的臉已經變成了一個紅蘋果，但嘴上還是不承認，低聲喃喃道：

    “我這就是將當時查房的情景如實寫下來了嘛，一點都沒有編造。”

    陳棋笑了半天，清了清嗓子：

    “你的確是如實寫下來了，如果是學生作文沒問題，但做為醫學專業文書，那是不行的，正規的病程記錄，應該包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義。

    另外還有上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。”

    同學聽到陳班長開始講課了，也不笑了，都低著頭抓緊時間記錄下陳棋說的第一句話，每個人的表情都非常認真。

    “對這份病程記錄，你可以這樣寫：患者?院兩天，病情穩定，仍有低熱38℃左右，關節腫痛未加重。

    今?上午王某某醫師查房，聽取病史匯報及查體后，認為根據病?表現為?關節游?性腫痛、?下?結、?沉增快、?電圖有st    -    t改變，同意原診斷及處理意?。

    鑒于病?出現多個?下?結，囑查24?時尿液尿酸定量及關節攝?，以排除痛?。已開始抗?濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執?。”

    陳棋又補充道：

    “如果當天有什么輔助檢查報告出來，也要及時將結果寫進病程記錄里面，這樣上級醫生看到這份病程，就可以將病人多日來的病情變化做到一目了然，心中有數，

    同時也是一份證據，免得將來有醫療糾紛時，醫生說不清楚，所以大家一定要認真記錄，不要怕麻煩，同時書寫一定要規范，李素娟的錯誤就不要再犯了。”
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