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【357因?yàn)橐恍┎豢擅枋龅膬?nèi)容被判解禁不過，正好是雙休只能明天讓編輯來弄】
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（四）二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸
國際脂肪酸和脂質(zhì)研究協(xié)會(huì)建議健康人每天攝入500 mg EPA及DHA［89］。此劑量的3~7倍定義為高劑量。α-亞麻酸是一種必需的ω-3不飽和脂肪酸，具有潛在的腦保護(hù)、腦動(dòng)脈血管擴(kuò)張和神經(jīng)可塑性方面的多效性作用。
目前暫無神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)添加EPA、DHA對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)臨床試驗(yàn)，在ARDS、急性肺損傷患者中，有8項(xiàng)研究納入薈萃分析，結(jié)果未顯示任何益處，僅提示干預(yù)后PO2/FiO2有增加的趨勢（RR=22.59，95%CI：-0.88~46.05，P=0.06），但PO2/FiO2受呼吸機(jī)設(shè)置、液體狀態(tài)、身體位置等影響，本身數(shù)值變化快速，并不是良好的結(jié)局指標(biāo)。在免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的大型RCT Meta Plus［98］的事后研究中發(fā)現(xiàn)，富含GLN、魚油和抗氧化劑富集的高蛋白與等熱量的高蛋白相比，早期的（EPA+DHA）/長鏈脂肪酸血漿水平比值的增高反而對(duì)危重患者造成危害。因此高劑量富含ω-3 UFA的營養(yǎng)不應(yīng)常規(guī)添加使用。
在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)避免使用僅基于富含18碳ω-6 FA的豆油的靜脈脂肪乳劑。目前已具有多種新的脂肪乳劑，以各種組合加入了橄欖油、魚油和椰子油。薈萃研究表明，富含魚油或橄欖油的脂肪乳劑具有優(yōu)勢［99］。前瞻性隨機(jī)研究顯示，與其他脂質(zhì)乳劑相比，魚油組的發(fā)病率更低［100］。Grau-Carmona等［101］在一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用長鏈脂肪酸（long chain fatty acids，LCT）/MCT的乳劑相比，使用含有LCT（如大豆油）、MCT和魚油的脂質(zhì)乳劑可顯著降低感染率，加入MCT及有助于LCT消化吸收的特殊營養(yǎng)素如牛磺酸、左旋肉堿的配方更易于消化吸收，許多前瞻性研究將這些新的脂質(zhì)乳劑相互比較，并與豆油基脂質(zhì)乳劑進(jìn)行比較，結(jié)果顯示使用新脂肪乳劑的患者住院時(shí)間縮短，也有助于降低感染率［102， 103］。敗血癥患者使用富含魚油的脂肪乳劑后有助于縮短ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間［104］。
推薦建議34：神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不建議常規(guī)添加EPA/DHA或采用高劑量富含ω-3脂酸的腸內(nèi)配方制劑。
推薦建議35：神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)可選用富含EPA+DHA的脂肪乳劑。
【六、神經(jīng)外科重癥患者特殊情況下的營養(yǎng)治療】
（一）休克狀態(tài)
神經(jīng)外科重癥患者休克狀態(tài)何時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)存在爭議。在血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定的患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)不太可能有助于改善不穩(wěn)定，甚至可能會(huì)進(jìn)一步損害已經(jīng)受損的內(nèi)臟灌注，對(duì)259例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的回顧性臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)者，3例出現(xiàn)了腸道缺血和腸穿孔［105］。因此在休克未控制的情況下，建議暫緩啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。持續(xù)性乳酸酸中毒可能有助于識(shí)別未控制的休克狀態(tài)。
在血流動(dòng)力學(xué)初步穩(wěn)定后，可以考慮開始小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，而不必等到血管升壓藥物全部停藥。在一項(xiàng)大型觀察性研究中，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)（>48 h）相比，液體復(fù)蘇后仍在接受至少一種血管升壓藥治療的血流動(dòng)力學(xué)“相對(duì)穩(wěn)定”的患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（≤48 h）可降低患者病死率。而另一項(xiàng)近期的回顧性研究則顯示，以去甲腎上腺素的用量是否增加超過50%為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不影響血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定。這些結(jié)果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升壓藥劑量穩(wěn)定或減少劑量下，可啟動(dòng)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)［106］。
推薦建議36：如果休克未得到控制，血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)未達(dá)到，建議推遲腸內(nèi)營養(yǎng)，但在血流動(dòng)力學(xué)初步穩(wěn)定后（血管活性藥物穩(wěn)定或減量），應(yīng)立即開始低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。
（二）應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血
機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顧性調(diào)查顯示中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血的發(fā)生率為12.6%。一項(xiàng)比較雷尼替丁和硫糖鋁的RCT報(bào)告，腸內(nèi)營養(yǎng)是防止胃腸道出血的獨(dú)立保護(hù)因子［107］。一項(xiàng)薈萃分析建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血［108］。
上消化道出血患者禁止進(jìn)食/腸內(nèi)營養(yǎng)的主要理由是擔(dān)心再次出血，所以對(duì)于再出血的高危患者，會(huì)在出血后延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。ESICM指南建議在出血停止后24~48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)［109］。若血性胃內(nèi)容物100 ml/d，應(yīng)慎用鼻胃管喂養(yǎng)，可考慮行胃腸減壓聯(lián)合鼻空腸管喂養(yǎng)［109］，若仍然不能耐受，則考慮補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)治療。
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