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    不得不說，江玲臨床工作的時間還是太短了，缺了點緊急事件處理的經(jīng)驗。

    與許多年后互聯(lián)網(wǎng)信息發(fā)達時不同，在這個信息相對非常匱乏的年代，臨床工作的經(jīng)驗比學(xué)歷更重要。祁鏡只是稍稍提了一句，坐在座位上的牙科主任腦海里就浮現(xiàn)出了好幾個麻煩病例。

    有些是他自己的病人，有些則是參與處理的，每個都讓他留下了不太好的印象。

    這些病例唯一的優(yōu)點大概就是在遇到相似情況的時候，會一一跳出來提醒他要小心應(yīng)對。

    其實普通人拔牙，如果操作損傷到了小血管也會產(chǎn)生不少出血量，如果救急不及時或者病人的凝血功能有問題，事情就會變得很麻煩。

    除開這種偶然情況，真正讓牙科覺得麻煩的其實還是血管畸形和血管瘤。（1）

    “恐怕江醫(yī)生沒見過血管瘤破開后的場面吧，用小型噴泉來形容是最貼切的。”祁鏡這次不用她上臺，自己起身操作起了電腦，“遇到這樣的病人，就算凝血沒問題都會很難處理，更不用說長期服用抑制血小板凝集的藥物的了。”

    這時祁鏡背后的屏幕上出現(xiàn)了一個小視頻的定格畫面，畫面里的一多半被一只鋪了巾的嘴巴占據(jù)著，嘴里全是血。

    祁鏡說道：“02年7月一位女大學(xué)生在拔牙時，拔牙創(chuàng)出現(xiàn)噴射狀大出血，經(jīng)縫扎傷口及壓迫處理后仍出血不止。當(dāng)時血壓就降到了80/40，病人面色蒼白，表情淡漠，四肢濕冷。即使用紗塊加力壓迫，拔牙創(chuàng)依然不斷滲血。當(dāng)時有人有心，把這一幕都錄了下來。”

    說完他點下了播放鍵：“應(yīng)該有不少人去過外科了，一起來感受一下吧。”

    視頻有三分鐘，在開頭的十多秒里年輕醫(yī)生是傻眼的，拔牙那么多年就沒見過出血量那么大的病人。病人嘴里滿是鮮血，甚至都看不清舌頭在哪兒了。直到視頻后半段來了另一個中年人的聲音，這才漸漸穩(wěn)住了局面。

    但就算積極壓迫止血，還是能明顯看到血液往外冒的樣子。旁邊助手的吸引器就沒停過，可病人嘴里的血就像蓄水池一樣，怎么也吸不完。

    在場最多的就是實習(xí)生，見到如此場面無不驚嘆，原來拔一顆牙都有這么大威力。

    視頻很快就結(jié)束了，祁鏡大致說了下后續(xù)的操作：“病人拔的后槽牙，傷到了血管瘤。當(dāng)時做的血紅蛋白一度低于40，紅細胞只有1.7，拍片發(fā)現(xiàn)左下頜骨體有多房狀陰影，下頜管顯著擴大并下移，頦孔擴大。”

    面對這樣的病人，其實處理起來不復(fù)雜，唯一要的就是速度快。

    好在當(dāng)時有頜面外科的醫(yī)生在場，積極抗休克的同時及時做了右頸外動脈結(jié)扎術(shù)，再用碘仿紗條填塞血管瘤腔，這才控制住了出血。

    止血后醫(yī)生進一步離斷下頜骨，結(jié)扎下牙槽動脈，把所有血管瘤一一刮除，然后修整殘余下頜骨，再做復(fù)位，以鋼絲栓結(jié)固定，最后關(guān)閉軟組織切口。整體出血在1000ml左右，術(shù)后病理診斷：下頜骨中心性血管瘤。

    “江醫(yī)生應(yīng)該沒見過這樣的病人吧。”祁鏡這次是教與訓(xùn)并行，說道，“咱們醫(yī)院門診拔牙好像也是偷懶不拍片直接上手的，就和視頻里的一樣。”

    醫(yī)療中心根本沒有頜面外科的醫(yī)生，真要碰到了這種情況很難處理。

    “我記得門診有為牙科準(zhǔn)備的頜面口腔x光機，你們平時用得不多吧。”見江玲沒回話，祁鏡道出了他們的小心思，“我猜你們是怕頻繁吃射線不好，所以就盡量避免去用。看在有這層原因的份上，我就沒讓你上來。”

    祁鏡選下這份病例，為的就是好好處理牙科門診可能遇到的風(fēng)險，其中最突出的也最需要第一時間解決的就是檢查不到位，和對風(fēng)險評估的缺乏。

    看似江玲和之前講的尿毒癥病人沒什么關(guān)聯(lián)，但其實彼此之間有一層抗凝血藥物維系著。

    心梗放入支架需要長期常規(guī)服用一年的雙抗凝藥物，這樣才能防止支架再次產(chǎn)生血栓。

    尿毒癥透析也是一樣，血液需要進入透析濾過機器，也需要靠吃抗凝藥來防止血液在體外凝固。只是兩者服藥的種類不同，前者常規(guī)用阿司匹林和氯吡格雷，后者用的是低分子肝素鈉。

    消化道內(nèi)鏡和拔牙對于這兩類病人的處理辦法其實差不了多少。內(nèi)鏡盡量不要做有創(chuàng)活檢，牙科盡量不拔牙，如果真到了萬不得已的情況，那也得先把藥停了才行。

    只要抗凝藥的血藥濃度降下去，那抗凝作用也就消失了。

    “這位尿毒癥病人因為上血沒能活下來，醫(yī)院因為一個慢性胃炎做的活檢把她送走了。”祁鏡點擊鼠標(biāo)，拿出了一份判決書，“當(dāng)時判了醫(yī)院賠付25萬，不過家屬覺得太少，又一次提起上訴。”

    “祁老師覺得最后會賠多少？”底下有不少有心的學(xué)生問道。

    “一個三乙醫(yī)院的病歷漏洞不難抓，多抓幾個就能往上加錢。”祁鏡嘆了口氣，“好在消化內(nèi)科的會診叫的還算及時，后續(xù)止血處理也合規(guī)定，最后還是病人的基礎(chǔ)疾病拖累了她，我猜個30萬左右吧。”

    “可這病人不是因為內(nèi)鏡活檢才造成胃出血的么？”
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