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    陸巍醫生超指南治療的方案是否合理，是“腫瘤門”事件的焦點之一。在腫瘤診療的過程中，到底能不能使用超出指南的方法？

    實際上，就在國家衛健委公布“腫瘤門”部分調查結果的同場新聞發布會上，國家癌癥中心主任赫捷已經談到了這個問題：“基于目前比較有限的醫學證據所制定的診療共識、指南，甚至是標準，不太能夠跟得上醫學的發展……應該基于較為充分的臨床證據給患者一些超適應證，或者是超指南的治療?！?

    赫捷同時還是中國臨床腫瘤學會指南的主編，而cs指南每年一更新，是中國腫瘤醫生能夠運用最權威、最先進的診療手冊。作為判斷腫瘤診療是否規范的“金標準”，指南的滯后性在業內卻是共識，這一矛盾從何而來，又該如何化解？

    800位頂級專家，每年一更新，

    仍無法滿足診療需求

    國家衛健委公布“腫瘤門”部分調查結果的前幾日，國內一年一度的腫瘤界盛事——中國臨床腫瘤學會指南大會在北京召開。大會召開的前一日，cs監事長、哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍接受媒體訪問的文章發布，引起業內熱議。

    馬軍在文章中提到，綜合考慮現代醫學在腫瘤治療領域的未知程度和臨床科研需要，建議超適應證和超范圍治療在國內的一些具備科研能力、承擔定向課題的大型醫院才可以開展，而地市級以下醫院應該遵循基本規范化的治療原則。

    大會召開第二日，文章被刪除。

    眾所周知，腫瘤診療指南歷來具有一定滯后性，連號稱在國內較為超前的cs也不例外，超指南方法在腫瘤診療中并不少見。此次大會的主題又是指南更新，于是，指南的先進性與滯后性，成為醫生們私下討論的話題之一。

    “假如說你完全按照指南去治療，很多患者可能在身體狀況很好、還有治療機會的時候你就得停下來了，豈不是對患者來說也是一個特別絕望的事情？”大會間隙，北京某三甲醫院的一位腫瘤科醫生向“醫學界”表示，“如果達不到指南推薦的高度，我們就會考慮其他比較強烈的循證醫學證據。”

    在世界范圍內，被稱為“全球腫瘤治療圣經”的是美國國家綜合癌癥網絡出版的指南。而cs指南在5年前出世之時就被當作是nn指南的本土改良版，“具備了中國證據，兼顧藥物可及性”。過去5年，超過800位國內頂級腫瘤學專家參與了指南編寫，致力于打造中國腫瘤治療的“口袋書”“風向標”。

    與業內負面話題形成對比的是，本屆cs指南更新被報道為“大豐收的一年”，除了23部已有指南全部更新外，還新出版了10個病種的指南。無論業內發生的事件和爭議如何，cs指南仍與它首次出版時一樣被寄予厚望，是“規范化治療的有利抓手”。

    矛盾的是，正如本文開頭赫捷所說，現有指南目前無法跟上醫學的發展。cs每年更新，為何有時仍無法滿足診療需求？

    先前落人一步，又趕上“新藥爆發的時代”

    實際上，cs指南在制定時，已將不同層級的各類證據囊括在內，分為五種：高水平的1a、1b類證據；稍低水平的2a、2b類證據；較低水平的3類證據。

    其中，1a、1b類證據都是基于嚴謹的分析和大型隨機對照臨床研究，專家支持率分別為超過80和60～80；2a、2b類證據是來源于一般質量的分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例對照研究，專家支持率同為超過80及60～80；3類證據多來自非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點，這類證據專家無共識且爭議大，支持意見小于60。

    對于指南的作用，上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科主任醫師陸舜在2019年腫瘤免疫治療高峰論壇上將其比喻為gps地圖，“它能告訴我們從北京開車到上海有哪些路線，哪些是捷徑，哪些是彎路，哪些是死路?！?

    然而，正如赫捷所說，“癌癥患者個體差異是很明顯的，治療也是很復雜的”，到了后線治療或遇罕見病例，指南列舉的幾種治療方案可能皆無法滿足診治需求。并且，近年時值馬軍言謂的“腫瘤新藥爆發的年代”，世界范圍內相關研究動輒數月內就有重大突破進展，運用新證據自主選擇新方案，成為相當一部分腫瘤醫生的選擇。

    ——很明顯，每個患者個體的“路況”不同，且腫瘤診療手段的“公路”又在飛速建設中，一年一更新的“地圖”常常會有不夠用的時候。
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